vallambulancia

Rotator köpeny szakadás

A rotátor köpeny a vállizület stabilizálásában és mozgatásában kap szerepet. 4 különböző izom köpenyszerűen körbeveszi a felkarcsont fejét. Egy dinamikusan, jól működő rendszer amely minden mozgásfázisban stabilizálja a vállat és lehetővé teszi a rendkívül szabad mozgást és stabilitást.

Rotator köpeny izmai: Zone A: Subscapularis, rotator intervall; Zone B: Supraspinatus; Zone C: Infraspinatus, teres minor

Ennek a rendszerek a megbomlása a válltáji fájdalmak egyik leggyakoribb oka. Ez a sérülés létrejöhet sportolóknál (dobósportok), fizikai munkásoknál (fej feletti munka), de a kor előrehaladtával is növekszik a számuk.

Kezelésük egyre gyakrabban műtéti, arthroszkópos műtéttel is megoldhatók.

Biomechanika

A rotátor köpeny talán legfontosabb része az úgynevezett supraspinatus izom és ennek is az elülső éle. Ez az izom a felkarfej centralizálásán (helyén tartásán) kívül a felkart aktívan emeli és kifelé forgatja. Ez az izom sérül leggyakrabban a rotátor köpenyben. Ha sérült, akkor nem képes a felkarfejet a lapocka ízfelszínének közepén tartani, így az csúszkál benne, ezzel károsítva az izületi porcot és az így létrejött instabilitás miatt nem képes a delta izom erejét átadni a felkarnak, ami a váll mozgások beszűküléséhez vezet.

A delta és a supraspinatus izmok erőpárja együttesen emeli fel a kart.

Előfordulás

Sokan a természetes öregedés részeként említik a rotátor köpeny sérülését, így magasabb életkorban az emberek jelentős százalékában (40-50%) találunk rotátor köpeny sérülést, de ezek nagy része nem okoz panaszokat a mindennapi életben.

A panaszt okozó rotátor köpeny szakadások igényelnek ellátást. A szakadás típusa több faktortól függ.  Fontos az előidéző erő iránya és nagysága. A beteg biológiai életkora, az ín minősége, korábbi szakadás helyzete.

Rotátor köpeny szakadás főbb típusai

A supraspinatus ín szakadás utáni visszahúzódása a varrhatóság esélyét csökkenti

Tünetek

A váll fájdalma, főleg a külső részen érezhető tompa fájdalom. Mozgáskorlátozottság is jellemző és ilyenkor a fájdalom fokozódhat. A kar emelése gyengül, forgató erő csökken. A beteg a fájdalom miatt nem szívesen alszik az érintett oldalon.

Diagnózis

Az orvos részletesen kikérdezi a beteget:

  1. a fájdalom típusáról (szúró, égő, tompa…)
  2. mikor jelentkezik a fájdalom (éjszaka, pihenéskor, mozgatáskor…)
  3. Mióta fáj
  4. Érez-e a beteg mozgásbeszűkülést

Ezt részletes vizsgálat követi:

  1. minden esetben le kell vetőztetni a beteget derékig (hölgyeken egy sportmelltartó maradhat)
  2. felméri az izomtömeget a váll körül
  3. kitapintja a fájdalmas területet
  4. váll aktív és passzív mozgását ellenőrizi
  5. speciális izomcsoportra jellemző teszteket végez

Röntgen: szinte minden esetben szükséges, esetleges okokat, anatómiai variánsokat fedhet fel, és egyéb szindrómákra terelheti a gyanút.

Supraspinatus ínban lévő meszesedés

Ultrahang: gyakran használt módszer, hozzáértő kezekben nagy a találati aránya, sokszor kiválthatja a bonyolultabb költségesebb MRI-t.

MRI: a jó felbontású készülékekkel kis sérülések is megállapíthatók a rotátor köpenyben, még az izom állományában lévő szakadások is láthatók néha. Itt is gyakorlott értékelő szemre van szükség a jó diagnózishoz

Supraspinatus szakadás MRI képe

Injekció: sok esetben a diagnosztikához sorolhatjuk a helyi fájdalomcsillapító és szteroid típusú gyulladáscsökkentő adását is. Mert ha jó helyre adott injekció után a fájdalmak elmúlnak az megerősítheti a diagnózist.

Nem műtéti kezelés

Általában az időskori formákban hatásos kezelés, amikor a betegnek a fő panasza nem a csökkent erő hanem a fájdalom.

A beteget megkéri orvosa, hogy

  • kerülje a fájdalmat okozó mozgássorokat
  • gyógytornát ír elő
  • fájdalomcsillapító gyógyszerek ír fel (NSAID- nem szteroid tartalmú gyulladáscsökkentő)
  • szteroid tartalmú injekciót ad (esetleg)
  • Felszín bevonó injekció kúra

Az idős betegek kb. 40%- ánál jó eredmény érhető el ezzel a kezeléssel. Fájdalmak enyhülnek és a mozgások is javulnak.

Előnyök: a beteg elkerüli a műtéti kockázatokat

  • fertőzés
  • mozgásbeszűkülés
  • altatás kockázatai

Hátrányok:

  • izomerő nem javul
  • idővel a szakadások nőnek
  • kerülni kell egyes mozgásokat

Műtéti kezelés

Nem műtéti kezeléssel nem javuló időskori rotátor köpeny sérülések esetében indokolt lehet a műtét. A műtéti beavatkozásokkal a javuló technikai háttér és gyakorlat mellett egyre agresszívabbak vagyunk a jó  funkcionális eredményeket látva. Műtéteinket szinte kizárólag arthroscoppal ( 4 lyukból) végezzük.

Kutatások során nem észleltek különbséget a korai és a késői műtét eredményei közt, ezért sokszor a nem műtéti kezeléssel próbálkoznak meg először a sebészek.
A traumás, vagy nagyobb szakadások (nagyobb mint 3 cm) esetén és az izomerő nagymértékű csökkenése esetén a kezelés egyértelműen műtéti.

A kutatások jó eredményeket mutatnak az arthroscopos módszerrel. A fájdalom csökkenés, izomerő és mozgástartomány visszaszerzés tekintetében a 85-96% közötti a sikeresség.

Supraspinatus C alakú szakadásának varrata 1 horgonycsavarhoz 3 pár fonallal

 

Szövődmények

A rotátor köpeny sebészetben kb. 10% a szövődmény arány. A legnagyobb részt az izomvarratok elégtelensége okozza (6-8%). Szerencsére ez nem jelenti azt, hogy a panaszok is visszatérnek, de ultrahanggal és MRI-vel látható.

1% körüli az idegsérülés lehetősége, ez általában átmeneti és akar emelést akadályozza. Sérülést okozhat a kar túlzott húzása esetleg sebészi átmetszés.

1% alatti a fertőzés valószínűsége. A felszínen lévő izmok vérellátása nagyon jó, így inkább a mélyebben fekvő rosszabb vérellátású területeken fordul elő gyakrabban. A műtéthez adott antibiotikum csökkentheti a veszélyt, de erről vita van a sebészek közt. Abban egyetértenek, hogy hazamenetel után szedett antibiotikum nem csökkenti a fertőzések arányát.

1% alatti a mozgás beszűkülések aránya. Ezt a műtét utáni korai rehabilitációval érhetjük el.

Rehabilitáció

A műtét után védeni kell az izomvarratokat, ezért a beteg az első 4-6 hetet kendőben vagy rögzítőben tölti. Ilyenkor csak limitált gyakorlatok végezhetők, és a gyógytornász mozgathatja passzívan a kart a mozgás beszűkülések elkerülésére. 1-2 hét után ingamozgások végezhetők. 6 hét után kezdhető az izomerősítés a fokozatosság elve alapján. A műtétet követően 4-6 hónappal szerzik vissza a betegek a teljes mozgástartományt és az izomerőt.

A gyógytorna célja a műtét után a mozgások beindítása, a sérülés következtében a műtét előtt elsorvadt izmok regenerációja, erősítése, és az esetlegesen beszűkült mozgástartomány visszaállítás. Emellett hasznos eszköz lehet a mozgásterápia a fájdalomcsillapításban is. Mindezeket a célokat úgy kell elérni, hogy tudjuk, a leszakadt ín csonthoz való gyógyulásához minimum 6 hétre van szükség. A túl korán elkezdett aktív mozgásokkal azt kockáztatjuk, hogy az ín esetleg újra elszakad. Ugyanakkor fontos a minél korábbi mozgások elkezdése, hogy elkerüljük a későbbi mozgásbeszűkülést.

Attól függően, hogy milyen technikával történt az ín visszarögzítése a felkarcsonthoz, valamint, hogy milyen módszerrel végezték a műtétet, némileg változik a rehabilitációs protokoll. A műtét után az operált végtagot részben a varratok kímélése, részben fájdalomcsillapítás céljából levehető kartartóban rögzítik, a kartartót 6 hetes korig célszerű viselni, egyes esetekben a második héttől éjszakára elhagyható. A mozgásterápiához feltétlenül szükséges a szakképzett gyógytornász irányítása, aki adott esetben az operáló orvossal konzultálva, az igényeknek megfelelően, személyre szabottan tud haladni a rehabilitációval.

Nagyon fontos, hogy habár a vállízületet kíméljük, eközben a könyök, a csukló, valamint a kéz ízületeit ugyanúgy használjuk, mint előtte. A kart a kartartóból kivéve kezdjük a tornát. A lapockákat húzzuk össze 5 másodpercig, majd lazítsuk el. Könyökünket hajlítsuk be, majd nyújtsuk ki. Ezt követően 90 fokban behajlított könyökkel fordítsuk felfelé a tenyerünket, majd lefelé. Végül egy gumilabdát a kezünkbe véve azt szorítsuk össze, majd lazítsuk el a kezünket. Mindhárom gyakorlatot 10 alkalommal végezzük, naponta 3-4-szer.

Az első műtét utáni napon inga gyakorlatokat végeztet velünk a gyógytornász. Ennek során egészséges karunkkal megtámaszkodunk egy asztal lapján, előrehajolunk kb. 50 fokban úgy, hogy operált karunk szabadon lógjon. Az operált kart óvatosan először az óramutató járásának megfelelő, majd azzal ellentétes irányban elkezdjük körkörösen lengetni, egyre nagyobb köröket írva le a levegőben. A gyakorlatot 10-15 alkalommal végezzük, naponta 3-4-szer. Ezeket a gyakorlatokat az első héten alkalmazzuk, lehetőség esetén kiegészítve passzív mozgató gép (CPM) használatával.

A második héttől elkezdődne a passzív forgató mozgások is. Ehhez fogjunk egy rudat, praktikusan egy seprűnyelet a kezünkbe úgy, hogy 90 fokban behajlított könyök mellett operált kezünkkel felülről, egészséges kezünkkel alulról ragadjuk meg azt a testünk előtt tartva. Ezt követően egészséges karunk irányításával óvatosan jobbra-balra toljuk a rudat addig, amíg a fájdalom határt sérült vállunkkal el nem érjük. Ha elértük, akkor visszafordulunk. A gyakorlat végezhető háton fekvésben is.

A harmadik héttől hasonló technikával, azaz az erőt az egészséges karról az operáltra egy rúddal átvíve elkezdhetőek a test előtti karemelések és a test mögötti karfeszítések is. Megint csak fontos, hogy csak a fájdalom határig tornáztassuk karunkat.

A 6. héttől minden esetben elhagyható a kartartó, és elindulnak az aktív, azaz a saját izomerővel végzett gyakorlatok. Ennek során mind a felkar forgató mozgását, mind a kar előre emelését valamint oldalra emelését gyakorolni kell. Cél a lehetőség szerint az első 6 hét alatt kialakított, közel teljes mozgástartományban az izmok megerősítése, valamint esetleges további mozgástartomány növelés.

6 hetes kortól lehet elkezdeni a könnyű munkakörökben végzett munkát, maximum 5 kg-ot szabad emelni. 3 hónapos kortól megengedett kb. 20 kg emelése, és a fej feletti munkafolyamatokat is el lehet kezdeni. A teljes munkába állás, vagy sporthoz való visszatérés 6 hónapos kortól javasolt.