vallambulancia

Vállficam

A vállízület extrém mozgásokra képes és ebben egy vékony de erős izomköpeny a 4 izomból álló rotátor köpeny segít.  Természetesen a csontok inak, szalagok is nagyban hozzájárulnak a stabilitáshoz. Az extrém mozgástartomány miatt a váll sérülékeny ízület.
Ficamról akkor beszélünk amikor a felkarfej elhagyja a lapocka vályúját. Ez különböző erőbehatásokra különböző irányokban történhet. Két fő irány:

  • Elülső-alsó vállficam (95%)
  • Hátsó vállficam (5%)

Elülső ficam leginkább akkor jön létre amikor rátartanak a játékos dobókezére az eldobás pillanatában, vagy eleséskor rossz helyzetben támaszt ki a sérült. Hátsó ficam pedig inkább áramütéskor vagy epilepsziás roham kapcsán alakul ki.

Dobó mozdulat közbeni erős megtámasztás

 

Kontroll nélküli nagy esés, trauma


A vállficamok gyakorisága a fiatal korosztályban nagyobb és gyakrabban igényel ellátást. A 20 év alatti betegeknek elülső traumas vállficam után közel 100% esélyük van egy újabb ficamra.ez az esély 30 év felett már csak 70% és tovább csökken.

 

Tünetek

  • a váll rugalmas rögzítettsége
  • extrém fokú fájdalom
  • deformitás
  • duzzanat
  • ujjak zsibbadása (amennyiben az idegek nyomás alá kerülnek)

Az orvos gyors kérdéseket tesz fel:

  • milyen mozdulat során sérült
  • a fájdalom típusáról
  • tudja-e mozgatni a vállat
  • zsibbadás van-e az ujjakban

Vizsgálat

        Fizikális vizsgálat:

·         minden esetben le kell vetőztetni a beteget derékig (hölgyeken egy sportmelltartó maradhat)

·         kitapintja a fájdalmas területet

·         keresi a deformitást, duzzanatot

Röntgen:

Szinte minden esetben szükséges. Fontos tudni, hogy a váll egyszerű vagy töréses ficama áll a háttérben.

Elülső Alsó vállficam


 

Elülső Alsó vállficam AP röntgen kép


Mi is történik a vállficam során az ízülettel?

Az első ficam pillanatában a szalagok és a porcok, szalagok, ízületi tok  sérülnek, szakadnak leválnak a vályú csontos pereméről (általában 3-6 óra közötti területen job váll esetében).

Bankart sérülés (labrum leszakadt a csontos peremről)


 

Bankart sérülés (jellmezően alsó harmadban szakad le a porcos perem)


Ha nagyon nagy vagy szerencsétlen volt az erőbehatás, akkor csontos károsodás is előfordul a glenoid peremén.

Csontos Bankart sérülés (3D CT rekonstrukciós képen)


A teljes ficam során a fej benyomódik a felső hátsó részen amit Hill Sachs laesiónak nevezünk.

Hill Sachs laesió (a fej hátsó részének benyomódása a ficam hatására)


További ficamok esetén a csontos sérülések növekszenek és az instabilitás egyre csak fokozódik.

Kezelés

Repozíció:

A ficamot helyre kell tenni, amint a felkarfej visszakerül a lapocka vályújába a fájdalmak azonnal lecsökkennek egy elviselhető alapszintre. A ficam repoziciójára különböző metódusok vannak, minden módszer lassú mozgásokból áll akár 10-15 percet is igénybe vehet, a beteg ellazult állapota szükséges hozzá. A vállat nem lehet gyorsan visszarántani a helyére, a betegek ezen félelmei anekdótákból származnak!!!!!
Ha nem sikerül visszatenni a helyére, akkor altatásban kell megkísérelni, ha így sem sikerül akkor nyílt feltárásból műtéti úton lehet megcsinálni.

Repozíciós manöver


 

Normál AP röntgen felvétel (helyretétel után)


Rögzítés:

Miután a ficam a helyére ment a vállizületet rögzíteni kell. Többféle rögzítés lehetséges:

  • kendővel felkötik a kart (kar befelé csavarodott helyzetben), hátsó ficam esetén soha nem választandó rögzítés
  • Gilchrist kötés

  • kifelé forgatott helyzetben rögzítik (nehézkes rögzítés, de jobbak a hosszútávú eredmények a 20 év alattiak 100% körüli újraficamodási aránya 40%-ra esik vissza ebben a rögzítőben)
  •  

    Neutrál rotatiós enyhén abdukciós helyzetű rögzítő

  • Amennyiben a betegnek vissza kell menni a pályára és csak szezon végén tud foglalkozni a betegségével akkor kompromisszumos megoldásként egy a ficamodásra veszélyeztett pozíció felvételét akadályozó rögzítőt kell viselnie.

Kar emelését és kifelé csavarását akadályozó sport rögzítő


Repositió és rögzítés utáni lehetőségek:

A betegnél ki kell zárni a ritka de a végső kimenetel szempontjából vészjósló idegsérülést, amennyiben műtéti megoldás szóba jön akkor CT vizsgálat szükséges. Mindig kérjünk 3D rekonstrukciót a glenoidról és a fejről is a csontsérülések mértékének meghatározásához.

Csontos hiány a glenoid elülső peremén – 3D CT rekonstrukciós képen


Hill Sachs laesió 3D CT rekonstrukciós képe


            Műtéti kezelés

30év alatt első elülső traumás vállficam aktív sportoló domináns keze ajánlható a műtéti stabilizáló kezelés.

30 év alatt 2.-3. Traumás vállficam után műtéti stabilizáló kezelés javasolt.

45 év felett amennyiben van rotator köpeny sérülés akkor műtéti rotator köpeny visszarögzítésre van szükség, stabilizáció másodrendű.

Egyéb esetekben lehet várni és gyógytornával segíteni stabilizálni a vállat. Tudni kell ugyan hogy a szövetek (porcok, szalagok) amik leszakadtak nem nőnek vissza a helyükre hanem egy rossz helyzetben rögzülnek, majd, és a váll instabilitása kóros csúszkálás korai porckárosodáshoz vezet.

1.      Arthroscopos stabilizáló műtét

§  A leszakadt porcokat és megnyúlt szalagokat 2 lyukból arthroscopos (kamerás, tükrözéses) módszerrel az eredeti helyére visszarögzítjük és ezzel helyreállítjuk az anatómiát. Sem izmokat sem szalagokat nem vágunk el a beteg ízületen belül dolgozunk ezért a műtét utáni fájdalom minimális.

§   

Beach chair fektetés dinamikus húzással

§  

Horgony csavar becsavarás a glenoid elülső részébe

§  

Leszakadt porcperem felfelé és a glenoidhoz öltése/húzása

Csomóval rögzítjük megfelelő helyzetben a labrumot és a szalagokat


Végállapot: a labrum a glenoid első peremén anatómiai helyzetben rögzül


Kontroll röntgen felvételen a Titán horgony csavarok ideális pozicióban


 

2.      Latarjet műtét

§  Nem anatómiai jellegű csontátültetéses műtét melynek 3 effektusa van. Az átültetett csontblokk megnagyobbítja a vályú felszínét ezért nehezebben megy ki a fej. Az egyik izmon (subscapularis) keresztül helyezzük be a blokkot ez megfeszíti az izmot ami ellenáll a ficamnak és a harmadik támadáspont pedig a Bankart effektus a visszarögzített szalagok is stabilizálják az ízületet. Egyenlőre csak nyílt műtéti feltárásból végezzük, bár arthroscoppal is elvégezhető, de nagyon nehéz és speciális eszközigényű. Ezt a csontos műtétet akkor végezzük, ha a vályúból tö9bb mint 20% os csonthiány van, vagy a Hill Sachs laesió extrém nagy, és a ficamban elakadást okoz.

§  

Deltopectoralis feltárás

Coracoid leválasztása

Az ízület felárása a subscapularis izomrostok között

Az elülső csonthiány feltárása, felfrissítése

Leválasztott coracoid csontblokk odacsavarozása a defektusba

Végeredmény: a csontblokk megnöveli az ízületi felszínt

Végeredmény: dobó pozícióban a blokkon lévő izmok megfeszülnek és a ficam ellen hatnak

Eredmények:

30 év alatti fiatalokban ahol nagy a mozgásigény, ott nagy a következő 2 évben az ismételt ficam aránya:

  • Kendővel rögzített esetben 80-90%
  • Kifelé forgatott helyzetben rögzített esetben 40-45%
  • Stabilizációs műtét esetében 5-10%

Idősebb korban (50 év felett) a ficamok 90%-a rotátor köpeny sérüléssel jár, de ebben a életkorban a ficamok száma csökken és a törések száma nő. A betegeknek nem az instabilítás a problémájuk, hanem a rotator köpeny szakadásból adódó kar emelési képtelenség és fájdalom.

 

Rehabilitáció

 

Minden kezelés után fontos szerepet kap a gyógytorna, az izmok tonizálása, erősítése. 3 hétig csak minimális test előtti aktív mozgatás, passzív ingamozgások és karfelkötő viselése javasolt. 6-8 hét múlva éri el a beteg a teljes mozgásterjedelem 80%-át és kb. 3 hónaposan a teljeset ekkor térhet vissza a sporthoz és 6 hónappal a sérülés után lesz teljes értékű a válla és vesenyezhet vagy űzhet kontakt sportot. Kezdetben a kirotatió és abdukció együttesétől tartózkodni kell a gyógytorna során is.